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グループ参加型レッスンのお申し込みフォームです。（個人参加型レッスンのお申し込みフォームはこちら）

レッスン希望日
第一希望： ※『2012.01.29』←このようにご記入下さい。
第二希望： ※『2012.01.29』←このようにご記入下さい。


グループ代表者の連絡先等詳細
お名前：
フリガナ：
ニックネーム：
Ｅメール：
参加詳細を送信いたしますので、必ずパソコンのアドレスをご記入下さい。
※携帯電話のメールアドレスは不可です。
現住所： 〒

携帯電話番号：
※集合時や緊急時等のため、お持ちの方は必ずご記入願います
血液型： ・A型
・B型
・O型
・AB型
・不明
生年月日： 生まれ
※『2011.01.29』←このようにご記入下さい。
傷害保険加入有無： ・未加入（１日保険に加入する）
・未加入（当日までに自分で加入する）
※既にご契約しているなんらかの保険において特約がある場合もありますので、充分ご確認ください。

・加入済み（※下記項目もご記入ください）
傷害保険会社名：

証　券　番　号：

以下、グループの人数分ご記入ください。

グループのメンバー（１）
お名前：
フリガナ：
傷害保険加入有無： ・未加入（１日保険に加入する）
・未加入（当日までに自分で加入する）
※既にご契約しているなんらかの保険において特約がある場合もありますので、充分ご確認ください。

・加入済み（※下記項目もご記入ください）
傷害保険会社名：

証　券　番　号：

グループのメンバー（２）を表示する
お名前：
フリガナ：
傷害保険加入有無： ・未加入（１日保険に加入する）
・未加入（当日までに自分で加入する）
※既にご契約しているなんらかの保険において特約がある場合もありますので、充分ご確認ください。

・加入済み（※下記項目もご記入ください）
傷害保険会社名：

証　券　番　号：

グループのメンバー（３）を表示する
お名前：
フリガナ：
傷害保険加入有無： ・未加入（１日保険に加入する）
・未加入（当日までに自分で加入する）
※既にご契約しているなんらかの保険において特約がある場合もありますので、充分ご確認ください。

・加入済み（※下記項目もご記入ください）
傷害保険会社名：

証　券　番　号：

グループのメンバー（４）を表示する
お名前：
フリガナ：
傷害保険加入有無： ・未加入（１日保険に加入する）
・未加入（当日までに自分で加入する）
※既にご契約しているなんらかの保険において特約がある場合もありますので、充分ご確認ください。

・加入済み（※下記項目もご記入ください）
傷害保険会社名：

証　券　番　号：

グループのメンバー（５）を表示する
お名前：
フリガナ：
傷害保険加入有無： ・未加入（１日保険に加入する）
・未加入（当日までに自分で加入する）
※既にご契約しているなんらかの保険において特約がある場合もありますので、充分ご確認ください。

・加入済み（※下記項目もご記入ください）
傷害保険会社名：

証　券　番　号：

グループのメンバー（６）を表示する
お名前：
フリガナ：
傷害保険加入有無： ・未加入（１日保険に加入する）
・未加入（当日までに自分で加入する）
※既にご契約しているなんらかの保険において特約がある場合もありますので、充分ご確認ください。

・加入済み（※下記項目もご記入ください）
傷害保険会社名：

証　券　番　号：


レッスン内容に関することなど
グループのレベル：
グループ全体のレベルや希望するレッスン内容など、ご自由にお書き下さい。
レッスンの目標：
どんなふうに上達したいか、レッスン中にトライしたい目標、具体的にトライしたいトリックなどご自由にお書き下さい。
ご意見・ご要望：
上記以外に、スタッフ・コーチに伝えておきたいことなどありましたらご自由にお書き下さい。